Plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Este artigo aborda a recusa injusta e abusiva dos planos de saúde em cobrir a Terapia ABA para o tratamento do TEA. O artigo analisa os conceitos e as implicações legais e as diretrizes de proteção aplicáveis ​​ao tema. O objetivo é capacitar as famílias afetadas a compreender seus direitos e promover a conscientização sobre a importância de garantir tratamentos adequados e acessíveis para pessoas com TEA no sistema de saúde.

Em muitos casos de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), um dos tratamentos indicados é o método de Análise do Comportamento Aplicado (ABA), que abrange psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia.

Como se percebe, trata-se de um tratamento multidisciplinar que envolve o acompanhamento de profissionais de vínculos em vários ramos e, em virtude disso, bastante indicado para crianças em tenra idade e com diagnóstico precoce. Em linhas gerais, tem-se o seguinte:

“A terapia ABA no autismo foca em promover o ensino de novas habilidades e ajudar a lidar com comportamentos solicitados, o que pode ser tanto comportamentos de crise quanto aqueles que colocam em risco a integridade física, como agressão e autoagressão para promover uma melhor qualidade de vida para uma pessoa.” ( https://genialcare.com.br/blog/terapia-aba-autismo/ ).

“As disciplinas em ABA foram e são realizadas em contexto de pesquisa e ciência. Inúmeros são os estudos que dão suporte a essa prática, por isso, ela vem sendo amplamente utilizada, especialmente no tratamento de pessoas com autismo. Esse tipo de intervenção é feito de maneira estruturada, focando nos comportamentos alvo de intervenção, ou que em sua maioria envolve comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados.” ( Terapia ABA - Tratamento para Autismo - O que é ABA? )

Contudo, diversos planos de saúde têm negada a cobertura ao tratamento, sob a justificativa de que o procedimento não constava no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, mas, na verdade, essa negativa se dá devido ao alto custo do tratamento, pois além de ser contínuo e por tempo indeterminado, como aqui, envolve múltiplos profissionais.

De fato, cabe à ANS a elaboração de uma lista de procedimentos que deverão ser obrigatoriamente custeados pelas operadoras de planos de saúde, tal como dispõe o art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000.

Devido à não inclusão expressa da ABA no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, vários juízes, entendendo que o rol era apenas tributivo, estavam proferindo decisões por todo o Brasil que reconheciam expressamente a ausência de obrigação dos planos de saúde em cobrir os gastos com o tratamento referido.

Ocorre que, em junho de 2022, o STJ, com vistas a dar uma solução à controvérsia, em decisão bastante polêmica, decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, tributivo, o que teve como efeito principal prático a exclusão da cobertura do método de Análise do Comportamento Aplicado (ABA).

Contudo, depois de uma grande repercussão social e mobilização popular, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ, a qual passou a prever, de maneira expressa, o caráter exemplificativo do papel da ANS.

Contudo, o plano de saúde será obrigatório apenas ao cuidado do tratamento, caso seja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido pela Lei nº 14.454/2022 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98.

Ocorre que, além de toda essa discursão sobre a natureza exemplificativa ou taxativa do rol, o que se tem, no panorama atual, é que é dada a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol da ANS.

Feitas essas considerações, com base na revisão atual dos tribunais superiores, podemos afirmar que é devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos (AgInt no REsp 1.900. 671-SP):

a) para o tratamento do autismo, não há mais limitações de sessões no Rol;

b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia;

c) no relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método de Análise do Comportamento Aplicado - ABA.

Portanto, tenha embora previsto a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, considere-se abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA ) .

Em caso de dúvida, entre em contato com o Escritório Nascimento & Peixoto Advogados, enviando um e-mail para nascimentopeixotoadvogados@gmail.com ou entre em contato através do nosso Site.

Por David Vinicius do Nascimento Maranhão.

Referências:

1. PEIXOTO, D. (2023, 28 de agosto). Ampla cobertura de tratamento multidisciplinar para autismo. Migalhas. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/392528/ampla-cobertura-de-tratamento-multidisciplinar-para-autismo .

2. PEIXOTO, D. (2023, 28 de agosto). Direitos dos pacientes autistas: Plano de saúde e documento necessário. Migalhas. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/391648/direitos-dos-pacientes-autistas-plano-de-saude-e-documento-necessario .

3. PEIXOTO, D. (2023, 28 de agosto). Plano de saúde deve cobrir terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Jurídico Certo. Disponível em: https://juridicocerto.com/p/davidviniciusadv/artigos/plano-de-saude-deve-cobrir-terapia-aba-para-tratamento-do-transtorno-do-espectro-autista-tea-6548 .